|
Loteria wizowa DV-2023
w roku 2021 (październik -
listopad, 2021r.)
1. Nazwisko i Imię: . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . .
. . . , . . . . . . . . . .
. . .
Nazwisko Imię
Drugie imię
|
2. Data
urodzenia: . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
Dzień, Miesiąc (wpisz słownie), rok
|
3. Miejsce urodzenia: . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . .
Miasto / powiat / kraj |
|
4. Płeć:
wybierz pudełko; mężczyzna kobieta |
|
5. Kraj urodzenia: wybierz
pudełko;
Polska inny
wpis jaki . . . . . . . . . . .
.
|
|
6. Kraj
pochodzenia męża/żony jeśli jest on inny niż kraj urodzenia: . . . . . . . .
. . . . . . |
|
7. Numer Paszportu,
data ważności
(d/m/rok), kraj wydania . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . |
|
8. Kraj
pochodzenia rodziców jeśli jest on inny niż kraj urodzenia:
. . . . . .
. . . . . . . . . |
9. Podaj Twoj najwyższy stopien wykształcenia: wybierz
pudełko; szkoła podstawowa
średnia bez dyplomu średnia z dyplomem
szkoła zawodowa
kursy uniwersyteckie,
stopień lub
tytuł uniwersytecki,
studia
uzupełniające magisterskie tytuł magistra kursy
doktoranckie tytuł doktora. |
| 10. Kraj zamieszkania w chwili obecnej: . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . |
11. Stan cywilny: wybierz
pudełko; żonaty(a) wolny(a) wdowiec/wdowa
rozwiedziony(a) |
| 12.
Dane Małżonka
(nazwisko, imię, data i miejsce urodzenia żony/męża): |
Jeżeli
jesteś żonaty/zamężna
informacje muszą być
podane:
Imię i nazwisko: . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . .
. . . . , .
. . . . . . . . . .
. . . . . . .
Nazwisko
Imię
Drugie imię
Data urodzenia: . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . .
Dzień, Miesiąc (wpisz słownie), rok
Miejsce urodzenia: . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
.
Miasto / powiat / kraj
|
| 13.
Dzieci przed 21 rokiem
życia:
wybierz
pudełko:
Tak Nie ma |
| 14.
Nazwisko, imię, data i miejsce urodzenia dzieci przed 21
rokiem życia: |
Dane
dzieci
w stanie wolnym, które nie ukonczyły 21 lat (jeżeli są):
Imię i nazwisko: . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . .
. . . . , . .
. . . . . . .
. .
Nazwisko Imię
Drugie imię
Data urodzenia: . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . .
Dzień, Miesiąc (wpisz słownie), rok
Miejsce urodzenia: . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. .
Miasto / powiat / kraj
Imię i nazwisko: . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
. . . . . .
. . . . , .
. . . . . . .
. . . .
Nazwisko
Imię Drugie imię
Data urodzenia:
. .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . .
Dzień, Miesiąc (wpisz słownie), rok
Miejsce urodzenia: . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. .
Miasto / powiat / kraj
Więcej dzieci, prosimy dodać ich dane z tyłu formularza lub kartce
papieru.
|
|
15. Pełny
adres do korespondencji:
ulica
miejscowość
województwo/powiat
kod pocztowy
kraj |
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
|
|
14a.
Fotografia
|
Sprawdz wymogi zdjecia: Tutaj
Wydrukuj imię i
nazwisko z tyłu zdjęcia.
Zdjęcie (a) zostanie zwrócone za dodatkową opłatą
$5.00. |
|
16. Numer telefonu (nieobowiązkowy):
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
17. Adres E-mail (nieobowiązkowy, ale może byc pomocny):
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Data:
____/________________/__________
(Dzień, Miesiąc, Rok) |
Office
Use:
Otrzymano data:
Wypełniono data:
|
|